GUÍAS CLÍNICAS PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA HERNIA DISCAL LUMBAR CON RADICULOPATÍA


descargaLa NASS (North American Spine Society) ha publicado sus guías clínicas para el diagnóstico y tratamiento de una patología con tanta relevancia como es la hernia discal lumbar con radiculopatía. Digo relevancia, porque la prevalencia de patología discal lumbar es enorme y, si bien tenemos ya bastante claro que la hernia discal que provoca lumbalgia sin radiculopatía debe ser tratada mayoritariamente de forma conservadora (basándonos fundamentalmente en un binomio de control del peso corporal y potenciación de musculatura lumbar y abdominal), las opciones y decisiones se complican cuando añadimos el componente de la radiculopatía.

Para quien pueda interesar, adjunto el enlace desde donde se puede descargar el documento completo (en inglés). Para los que no tengan tiempo para dedicar a la lectura completa de las guías, paso a resumir las afirmaciones más relevantes.

  • ¿Que hallazgos de la historia y de la exploración física son congruentes con el diagnóstico de hernia lumbar con radiculopatía?
    • La exploración manual de la fuerza y sensibilidad, la elevación de la pierna en decúbito supino, el signo de Lasegue y el signo de Lasegue cruzado, se recomiendan en el diagnóstico. Grado de recomendación A.
    • La elevación de la pierna en decúbito supino, en comparación con la elevación de la pierna en posición sentado, puede ser útil en el diagnóstico. Grado de recomendación B.
    • No hay suficiente evidencia para recomendar o rechazar el empleo del test de Valsalva, el test de Bell, el test de hiperextensión, el test de compresión del nervio femoral, slump test, el rango de movilidad lumbar o la ausencia de reflejos, en el diagnóstico. Grado de recomendación I (evidencia insuficiente).
  • ¿Cuáles son los test diagnósticos (incluyendo pruebas de imagen y neurofisiológicos) más apropiados y cuándo están indicados?
    • Se realizan relativamente pocos estudios de radiología avanzada de calidad en pacientes con hernia discal lumbar. El grupo de trabajo opina que en pacientes con historia clínica y exploración compatibles hernia discal lumbar con radiculopatía, la RNM debe ser considerada como la prueba no invasiva más apropiada para confirmar la existencia de una hernia discal lumbar. En pacientes en los que la RNM está contraindicada o no es concluyente, el TAC o mieloTAC son las pruebas complementarias alternativas. Grado de recomendación: consenso del grupo de trabajo.
    • En pacientes con historia clínica y hallazgos físicos compatibles con hernia discal lumbar con radiculopatía, se recomienda la RNM como una prueba no invasiva y apropiada para confirmar la presencia de hernia discal lumbar. Grado de recomendación A.
    • En pacientes con historia clínica y hallazgos físicos compatibles con hernia discal lumbar con radiculopatía, la TAC, mielografía y/o mieloTAC, se recomiendan como pruebas adecuadas par confirmar la existencia de una hernia lumbar. Grado de recomendación A.
    • Los estudios electrofisiológicos pueden tener utilidad en el diagnóstico de compresión radicular, pero no tienen la capacidad de distinguir entre la herniación del disco lumbar y otras causas de compresión radicular. Cuando se sospecha el diagnóstico de hernia discal lumbar con radiculopatía, el grupo de trabajo opina que las pruebas de imagen deben ser consideradas de elección , y los estudios electrofisiológicos deberían emplearse sólo para confirmar la presencia de comorbilidades.  Grado de recomendación: consenso del grupo de trabajo.
    • Los potenciales evocados somatosensoriales se consideran como un complemento de las pruebas de imagen para confirmar la presencia de compresión radicular, pero no son específicos del nivel de compresión de la raíz nerviosa o del diagnóstico de hernia discal lumbar con radiculopatía. Grado de recomendación B.
    • La electromiografía, electroneurografía y F-waves parecen tener una utilidad limitada en el diagnóstico de la hernia discal lumbar con radiculopatía. H-reflejos pueden ser útiles en el diagnóstico de una radiculopatía S1, aunque no son específicos de la hernia discal lumbar con radiculopatía. Grado de recomendación B.
  • ¿Cuál es el papel del tratamiento farmacológico en el manejo de la hernia discal lumbar con radiculopatía?
    • No parece que los alfa-inhibidores del factor de necrosis tumoral (TNF) proporcionen ningún beneficio. Grado de recomendación B.
    • No hay suficiente evidencia para recomendar o desaconsejar el uso de una infusión intravenosa de corticoides.
    • No hay suficiente evidencia para recomendar o desaconsejar el uso de inhibidores de la serotonina.
    • No hay suficiente evidencia para recomendar o desaconsejar el uso de gabapentina.
    • No hay suficiente evidencia para recomendar o desaconsejar el uso de sulfato de agmatina.
    • No hay suficiente evidencia para recomendar o desaconsejar el uso de amitriptilina.
  • ¿Cuál es el papel de la fisioterapia/ejercicio físico en el tratamiento de la hernia discal con radiculopatía?
    • No existe suficiente evidencia para recomendar o desaconsejar el empleo de la fisioterapia/programas estructurados de ejercicio físico como tratamientos exclusivos de la hernia discal lumbar con radiculopatía.
    • En ausencia de evidencia fiable, es opinión del grupo de trabajo que un programa de ejercicio estructurado es una opción para pacientes con síntomas leves o moderados de hernia discal con radiculopatía. Grado de recomendación: consenso del grupo de trabajo.
  • ¿Cuál es el papel de la manipulación espinal en el tratamiento de la hernia discal lumbar con radiculopatía? 
    • La manipulación espinal es una opción para el alivio sintomático en pacientes con hernia discal lumbar con radiculopatía. Grado de recomendación C.
    • No existe evidencia suficiente para recomendar o desaconsejar la manipulación espinal en comparación con la quimionucleolisis.
  • ¿Cuál es el papel  del empleo de la fluoroscopia con contraste en la realización habitual de infiltraciones epidurales con corticoides para el tratamiento de la hernia discal lumbar con radiculopatía?
    • Se recomienda la radioscopia con contraste para guiar las inyecciones epidurales de corticoides, para mejorar la precisión en la administración del fármaco. Grado de recomendación A.
  • ¿Cuál es el papel de las infiltraciones epidurales con corticoides en el tratamiento de la hernia discal lumbar con radiculopatía?
    • La inyección epidural transforaminal de corticoides se recomienda para proporcionar alivio del dolor a corto plazo (2-4 semanas) en algunos pacientes con hernia discal lumbar con radiculopatía. Grado de recomendación A.
    • Las inyecciones epidurales interlaminares de esteroides pueden ser útiles para el tratamiento. Grado de recomendación C.
    • No hay suficiente evidencia para asegurar o negar la eficacia a 12 meses de las infiltraciones epidurales de corticoides.
  • ¿Cuál es el papel de los procedimientos intervencionistas de columna, como la anuloplastia intradiscal electrotérmica, o la terapia intradiscal electrotérmica, o la discectomía percutánea (química o mecánica), en el tratamiento de la hernia discal lumbar con radiculopatía?
    • No existe evidencia suficiente para recomendar o desaconsejar el uso de ozono intradiscal en el tratamiento.
    • La discectomía percutánea endoscópica puede ser una alternativa de tratamiento. Grado de recomendación C.
    • La discectomía percutánea endoscópica parece reducir, en pacientes cuidadosamente seleccionados, la discapacidad postoperatoria precoz y el uso postoperatorio de opioides, en comparación con la discectomía abierta.  Grado de recomendación B.
    • La discectomía percutánea automatizada puede ser una alternativa de tratamiento. Grado de recomendación C.
    • No existe suficiente evidencia para recomendar o desaconsejar el uso de la discectomía percutánea automatizada en comparación con la discectomía abierta.
    • No existe suficiente evidencia para recomendar o desaconsejar el uso de la nucleoplastia.
    • No existe suficiente evidencia para recomendar o desaconsejar el uso de la nucleoplastia en comparación con el bloqueo epidural con corticoides, en pacientes con fallo previo de este último tratamiento.
    • No existe suficiente evidencia para recomendar o desaconsejar el uso de la inyección a alta presión de suero salino intradiscal.
    • No existe suficiente evidencia para recomendar o desaconsejar el uso de la descompresión discal electrotérmica percutánea.
  • ¿Cuál es la probabilidad de que un paciente con hernia discal lumbar con radiculopatía bajo tratamiento médico/intervencionista tenga un buen/excelente resultado funcional a corto (semanas-6 meses), medio (6 meses-2 años) y largo plazo (más de 2 años)? 
    • Los tratamientos médicos/intervencionistas parecen conseguir mejorías funcionales en la mayor parte de los pacientes con hernia discal lumbar con radiculopatía. Grado de recomendación B.
    • Las inyecciones epidurales transforaminales de esteroides parecen conseguir mejoras funcionales en la mayor parte de los pacientes.
    • No existe evidencia suficiente para recomendar o desaconsejar el uso de la manipulación espinal para mejorar el resultado funcional.images
  • ¿Existen factores pronóstico (por ejemplo edad, duración o severidad de los síntomas) que condicionen los resultados funcionales a corto, medio o largo plazo, en pacientes sometidos a tratamiento médico/intervencionista?
    • La edad del paciente (menor de 40 años) y un menor tiempo de evolución de los síntomas (inferior a 3 meses) se asocian con mejores resultados en pacientes sometidos a discectomía endoscópica percutánea lumbar. Nivel de evidencia II.
    • Parece que el tipo de herniación discal no influye en los resultados asociados a la infiltración epidural transforaminal con esteroides. Nivel de evidencia II/III.
    • Parece que un mayor grado de compresión radicular afecta negativamente en los resultados asociados a la infiltración epidural transforaminal con esteroides. Nivel de evidencia II/III.
    • No existe suficiente evidencia para realizar una recomendación acerca de la influencia de la edad del paciente, en pacientes sometidos a tratamiento médico/intervencionista.
  • ¿Existen síntomas o signos asociados con la radiculopatía lumbar que predigan un resultado quirúrgico favorable?
    • Se recomienda que se investigue preoperatoriamente en los pacientes la presencia de signos de distrés psicológico, como somatización y/o depresión. Los pacientes con signos de distrés psicológico tienen peores resultados que pacientes sin estos signos. Grado de recomendación B.
    • No existe suficiente evidencia para afirmar o negar que la duración de los síntomas antes de la cirugía afecte al pronóstico en pacientes con síndrome de cola de caballo causado por hernia discal lumbar.
    • Se recomienda que a los pacientes se les realice el test de elevación de la pierna antes de la cirugía, ya que la positividad de este test se relaciona con mejores resultados postquirúrgicos. Grado de recomendación B.
  • ¿Qué papel tienen las infiltraciones epidurales con corticoides o los bloqueos radiculares selectivos en el diagnóstico o en la selección para tratamiento quirúrgico?
    • No se dispone de estudios para contestar esta pregunta.
  • ¿Cuál es el momento óptimo para el tratamiento quirúrgico?
    • La intervención quirúrgica antes de los 6 meses de evolución se recomienda en pacientes hernia discal lumbar sintomática, cuyos síntomas son los suficientemente severos como para justificar una cirugía. La intervención precoz (entre 6 meses y un año) se asocia con una recuperación más rápida y mejores resultados a largo plazo. Grado de recomendación B.
    • No existe suficiente evidencia para recomendar o desaconsejar la cirugía urgente en pacientes con déficit motor.
  • ¿Consigue la discectomía (con o sin tratamiento médico/intervencionista preoperatorio) mejores resultados (clínicos o radiológicos) que el tratamiento médico/intervencionista en pacientes con hernia discal lumbar con radiculopatía?
    • La discectomía parece proporcionar mayor alivio sintomático que los tratamientos médico/intervencionistas en pacientes con hernia discal lumbar con radiculopatía cuyos síntomas justifican la intervención quirúrgica. En pacientes con síntomas menos severos, tanto el tratamiento quirúrgico como el médico/intervencionista parecen ser efectivos tanto a corto como a largo plazo. Grado de recomendación B.
    • En grupos seleccionados de pacientes la discectomía percutánea lumbar automatizada puede conseguir resultados equivalentes a los de la discectomía abierta; sin embargo esta equivalencia no parece extrapolable a todos los pacientes cuyos síntomas justifiquen la cirugía. Nivel de evidencia II/III.
    • No existe suficiente evidencia para recomendar o desaconsejar el uso de la manipulación espinal como una alternativa a la discectomía.

Y para todos los que, como a mí, os cuesta recordar el significado de los distintos grados de recomendación y niveles de evidencia, adjunto un enlace donde podéis recordarlo.

Saludos.

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