GUÍA PARA EL USO DE ANALGÉSICOS EN OSTEOARTRITIS


En la entrada de hoy os mostraré una reciente guía para el empleo de analgésicos en pacientes con osteoartritis. Al tratarse ésta de una patología tan frecuente (acabará afectando a prácticamente el 100% de la población) y que tratamos con fármacos que muchas personas consumen indiscriminadamente, sin ser conscientes de sus riesgos, no está de más poner un poco de orden en los tratamientos que tenemos a nuestra disposición.

A este respecto, recuerdo el caso de una paciente que tomaba para su artrosis un fármaco tan aparentemente inofensivo como el paracetamol… tomaba 3 gr diarios (un comprimido tres veces al día, lo habitual). Pero le sobrevino un resfriado común, para lo que comenzó a tomarse un antigripal de esos que compramos sin receta… pero que llevaba también 500 mg de paracetamol en cada comprimido… estuvo una semana tomándose entre 4,5 y 6 gr diarios de paracetamol. El resultado fue un fallo hepático (garantizado por encima de los 4 gr diarios de paracetamol) que requirió un trasplante hepático.

Con esta perspectiva en mente, veamos las principales conclusiones de la guía editada por la Agency for Healthcare Research and Quality; podéis descargaros la guía completa en pdf en este enlace:

 http://www.effectivehealthcare.ahrq.gov/ehc/products/180/951/anal_osteo_clin_fin_to_post.pdf 

Comparación de la efectividad de los agentes orales: 

  • AINES (antiinflamatorios no esteroideos):
    • No se encontraron diferencias en el alivio del dolor osteoartrítico entre celecoxib, meloxicam y etodolaco, en comparación con los AINEs no selectivos.
    • Tampoco se encontraron diferencias en la efectividad entre varios AINEs no selectivos.
  • AINEs vs otros agentes:
    • El paracetamol resultó discretamente inferior a los AINEs en la reducción del dolor osteoartrítico, pero se asoció con menor riesgo de efectos adversos gastrointestinales que los AINEs.
    • No se halló una diferencia significativa entre la glucosamina y los AINEs orales en el alivio del dolor o la mejora de la función. Sí se obtuvo evidencia de una revisión sistemática de los estudios de mayor calidad, de que la glucosamina    es algo mejor en el alivio del dolor que el placebo.
    • No se encontró evidencia significativa entre el condroitín sulfato y los AINEs para el alivio del dolor ni la mejora de la función.

Comparación de los efectos adversos de los agentes orales: 

  • Gastrointestinales:
    • El paracetamol puede causar elevación de las enzimas hepáticas a dosis terapéuticas en población sana.
    • Los AINEs selectivos, como grupo, se asociaron con un menor riesgo de complicaciones ulcerosas que los AINEs no selectivos ibuprofeno, naproxeno y diclofenaco.
    • Los AINEs parcialmente selectivos meloxicam y etodolaco se asociaron con un menor riesgo de complicaciones ulcerosas y úlceras sintomáticas en comparación con varios AINEs no selectivos.
    • Se encontró un mayor riesgo de efectos gastrointestinales adversos con el naproxeno que con ibuprofeno.
  • Cardiovasculares:
    • Celecoxib, al igual que los AINEs no selectivos ibuprofeno y dciclofenaco, se asociaron con un incremento del risgo cardiovascular en comparación con placebo.
    • Los AINEs no selectivos ibuprofeno y diclofenaco, pero no naproxeno, se asociaron con un incremento del riesgo de infarto de miocardio en comparación con placebo.
    • Todos los AINEs tenían efectos deletéreos sobre la presión arterial, edemas y función renal. No existían diferencias consistentes y clínicamente relevantes entre celecoxib, AINEs parcialmente selectivos y AINEs no selectivos, sobre el riesgo de hipertensión, fallo cardíaco, o daño de la función renal.
  • Comparación de dosis y duración del tratamiento:
    • Mayores dosis de AINEs se asociaron con una mayor eficacia para algunas medidas del dolor, pero también con mayores efectos adversos en algunos casos.
    • Dosis altas de celecoxib aumentaron el riesgo de efectos adversos cardiovasculares; sin embargo no se apreció relación significativa entre la duración del tratamiento y el riesgo de efectos adversos cardiovasculares.
    • Dosis altas de AINEs no selectivos aumentaron el reisgo de sangrado gastrointestinal. Sin embargo, no se apreció relación entre duración del tratamiento y riesgo de sangrado.

Factores que afectan a los resultados:

  • Uso de medicación concomitante:
    • El uso concomitante de bajas dosis de aspirina con celecoxib o un AINE no selectivo, aumentó el porcentaje de úlceras endoscópicas en un 6%.
    • El uso concomitante de bajas dosis de aspirina eliminó los beneficios gastrointestinales de los AINEs selectivos, dando como resultado riesgos similares a los de los AINEs no selectivos. Sin embargo, añadiendo un inhibidor de la bomba de protones (IBP) se podía reducir el riesgo de efectos adversos gastrointestinales asociados con el uso tanto de celecoxib como de AINEs no selectivos más la aspirina en bajas dosis.
    • El uso concomitante de anticoagulantes y AINEs no selectivos incrementó el riesgo de sangrado gastrointestinal entre 3 y 6 veces en comparación con el del anticoagulante solo.
  • Adición de un antagonista H2, misoprostol o un IBP en efectos adversos gastrointestinales asociados a los AINEs:
    • La adición de uno de estos fármacos redujo el riesgo de úlceras gástricas o duodenales diagnosticadas por endoscopia en pacientes en los que se había prescrito un AINE no selectivo.
    • El misoprostol fue el único agente gastroprotector que redujo el riesgo de complicaciones ulcerosas en comparación con placebo en individuos con un riesgo medio de sangrado gastrointestinal a los que se les había prescrito un AINE no selectivo. Sin embargo, los pacientes podían sufrir otros síntomas gastrointestinales adversos tomando el misoprostol.
    • En individuos con riesgo aumentado de sangrado gastrointestinal a los que se les había prescrito un AINE no selectivo, la adición de un IBP consiguió una reducción del riesgo de úlceras duodenales detectadas por endoscopia en comparación con el misoprostol o con los antiH2; un riesgo menor de úlceras gástricas endoscópicas en comparación con los antiH2; y un riesgo similar de úlceras gástricas endoscópicas en comparación con el misoprostol.
    • El celecoxib combinado con un IBP podía reducir el riesgo de úlceras endoscópicas y de complicaciones ulcerosas en comparación con celecoxib solo, en pacientes de riesgo medio. Celecoxib más un IBP en dosis alta disminuyó el riesgo de sangrado gastrointestinal en comparación con celecoxib solo.
    • En comparación con placebo, los antiH2 en doble dosis podían ser más efectivos que en dosis estándar para reducir las úlceras gástricas y duodenales endoscópicas.

Analgésicos tópicos: 

    • El diclofenaco tópico resultó similar en eficacia a los AINEs tópicos para tratar la osteoartritis localizada.
    • Los AINEs tópicos se asociaron con un menor riesgo de efectos adversos gastrointestinales, pero un mayor riesgo de efectos adversos dermatológicos (piel seca, prurito, erupción).
    • Los salicilatos tópicos no resultaron eficaces en pacientes con osteoartritis, y sí se asociaron con un incremento del riesgo de efectos adversos locales. Los salicilatos tópicos no fueron comparados con los AINEs.
    • La capsaicina tópica resultó eficaz en el tratamiento de la osteoartritis, pero se asoció con un aumento del riesgo de efectos adversos locales. La capsaicina tópica tampoco se comparó con los AINEs.

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