USO RACIONAL DE LAS TÉCNICAS DE IMAGEN EN EL DIAGNÓSTICO DE LAS LESIONES DE RODILLA.


Con este título, pretendo comentar el estudio publicado en BMJ el 25 de mayo, del que os adjunto referencia (BMJ 2012;344:e3167 doi: 10.1136/bmj.e3167) y enlace al texto completo.

Plantean los autores como conclusión principal que el uso de la radiología simple puede ser inadecuado para evaluar las lesiones de rodilla, siendo necesario el uso de otras técnicas, en especial la Resonancia Nuclear Magnética.

Las lesiones agudas de rodilla en los adultos constituyen una de las principales causas de consulta por trastornos musculoesqueléticos tanto en los servicios de urgencia como en la consulta del médico de familia. Un protocolo claro de empleo de técnicas de imagen es importante para evitar radiografías (y por tanto irradiación) innecesarias.

Los estudios de imagen iniciales deben tener como objetivo descartar lesiones agudas que necesiten tratamiento inmediato, como fracturas o luxaciones. La mayoría de las lesiones de tejidos blandos, incluyendo las intraarticulares, aunque potencialmente incapacitantes, no suelen necesitar de tratamiento urgente.

En un estudio retrospectivo realizado sobre 1967 pacientes con lesiones agudas de rodilla, al 74% de ellos se les había realizado radiografía de rodilla, aunque sólo el 5% de ellos tenían fracturas. En la mayoría de los casos de lesiones intraarticulares, las radiografías son de escaso valor.

Las reglas de Ottawa para la predicción de fracturas de rodilla. 

Las reglas de Ottawa recomiendan la realización de radiografía ante la presentación de cualquiera de las siguientes circunstancias en un paciente:

  • Edad mayor de 55 años (por el riesgo de osteoporosis).
  • Dolor a nivel de cabeza de peroné.
  • Dolor a la palpación de la rótula.
  • Incapacidad para flexionar la rodilla a 90º.
  • Incapacidad de soportar el peso durante al menos 4 pasos, inmediatamente tras el traumatismo o en la sala de urgencias.

Se ha demostrado mediante meta-análisis que la aplicación de las reglas de Ottawa para la rodilla excluye con seguridad la existencia de fracturas en adultos con una lesión aguda. Un resultado negativo en el test de las reglas de Ottawa se asocia con una probabilidad de fractura inferior al 1,5%.

Deben obtenerse un mínimo de dos radiografías en proyecciones ortogonales (PA y lateral). En particular en la proyección lateral podremos en ocasiones observar si existe a nivel suprapatelar una imagen de densidad grasa-líquido (lipohemartrosis), que podría indicar una fractura intraarticular.

Los hallazgos radiográficos relacionados con lesión de ligamento cruzado anterior son la avulsión del tubérculo intercondíleo, el desplazamiento anterior de la tibia con respecto al fémur, y la fractura de Segond (pequeña fractura vertical por avulsión de la porción lateral de la epífisis proximal de la tibia). La avulsión de la cabeza peroneal corresponde a la lesión del ligamento colateral lateral o del tendón del bíceps femoral, que pueden asociarse con lesiones del ligamento cruzado anterior. Fracturas de la región posterior de la epífisis tibial pueden corresponderse con una lesión del ligamento cruzado posterior.

Otros estudios de imagen.

Cuando no aprecian fracturas en la radiografía, el manejo dependerá de la exploración física y de los protocolos locales:

  • Si la exploración física sugiere trastorno interno, se necesitan más pruebas diagnósticas. En algunos centros se prefiere la derivación al traumatólogo para que sea él quien solicite una RNM, en lugar de solicitar directamente una RNM.
  • Si la exploración física no sugiere trastorno interno, se debe indicar un tratamiento conservador. Si los síntomas persisten tras 3-6 semanas, pueden ser necesarios la derivación al traumatólogo y/o la RNM.
  • Si se sospecha una lesión del mecanismo extensor, se pueden emplear los ultrasonidos para confirmar el diagnóstico.

Cuando se ve una fractura, la realización de nuevas pruebas diagnósticas dependerá de la naturaleza de la lesión:

  • Las fracturas por avulsión, como por ejemplo la de la espina tibial, cabeza del peroné, cápsula lateral (fracturas de Segond), son indicadores invariables de trastorno intraarticular significativo, por lo que está indicada la RNM.
  • Fracturas intraarticulares de los cóndilos femorales o de los platillos tibiales pueden necesitar de fijación interna, y el TAC puede estar indicado para evaluar la extensión y configuración de la fractura.

TAC.

La tomografia computerizada con reconstrucciones tridimensionales y multiplanares, es una herramienta rápida y eficaz ante la sospecha de una fractura de rodilla, así como para el estudio de fracturas complejas, especialmente de las mesetas tibiales. En lesiones agudas, la TAC ofrece un 80% de sensibilidad y un 98% de especificidad en la detección de avulsiones óseas; pero la resolución de los tejidos blandos es pobre en comparación con la RNM.

RNM.

La RNM, con su ausencia de radiaciones ionizantes, excelente resolución de tejidos blandos y capacidad multiplanar, constituye la técnica de elección para la evaluación de lesiones traumáticas internas de la rodilla. La sensibilidad de la RNM para la detección de lesiones meniscales es de un 75 a un 87%, y de un 95% para las lesiones del ligamento cruzado anterior. La especificidad global es de alrededor de un 93%; esto indica que los pacientes sin daño intraarticular habitualmente tienen una RNM normal.

Ecografía.

La ecografía no se emplea de rutina en el estudio de las lesiones traumáticas agudas de la rodilla. Pero puede tener su papel en la detección de derrames articulares y en el estudio de la integridad del aparato extensor. En el contexto de un trauma agudo, un derrame articular puede ser indicativo de un daño intraarticular. En pacientes con hemartros sin daño óseo, la ecografía se ha mostrado útil en el diagnóstico de rotura del ligamento cruzado anterior (sensibilidad del 91% y especificidad del 100%). La presencia de lipohemartros en un estudio ecográfico sugiere fuertemente una fractura intraarticular.

4 pensamientos en “USO RACIONAL DE LAS TÉCNICAS DE IMAGEN EN EL DIAGNÓSTICO DE LAS LESIONES DE RODILLA.

  1. !!Me lo llevo!! pa mis abuelete del blog.
    Muchas gracias José Luis por compartir.
    Espero que no estés pasando mucha calor en Palma, y recuerda la “cruzcampo” fresquita que eso alivia.

    Un fuerte abrazo amigo.

    Manolo

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